“ALLEGATO  C”   -        FAC-SIMILE  DI RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE 
                                        DI  ABBRUCIAMENTO

Al Corpo forestale e di vigilanza ambientale 
Ispettorato di ________________________
Il sottoscritto _______________________________________________________________________
	Data di nascita _____/_____/_____ Luogo di nascita ____________________________ (Prov. _____ )
	Codice fiscale _____________________________________ Cittadinanza ________________________ 
	Residenza: Comune di ____________________________CAP ___________ (Prov. _____ ) Via/Piazza 
	_________________________n. _______,  in qualità di ______________ (proprietario, conduttore, rappresentante di Società proprietaria ecc.) dei terreni sotto specificati; 
	Codice Unico Anagrafe Aziendale ____________________________________  
	                                                          
                                                                      CHIEDE
	nel periodo dal _ _ /_ _ /_ _ _ _        al      _ _ /_ _ /_ _ _ _  secondo il prospetto riportato, che gli venga concessa l’autorizzazione per esercitare la pratica agricola/selvicolturale di abbruciamento nei seguenti terreni: 
	Comune		Località		Foglio		Mapp.		Superf.
ettari		Coltura
in atto	Vincoli esistenti
(SIC, ZPS, ecc)		Giorno
previsto	

	Il sottoscritto, dichiara di essere a conoscenza del contenuto delle Prescrizioni Regionali Antincendi vigenti, impegnandosi alla loro piena osservanza, con particolare riferimento alle modalità, tempi e condizioni di esecuzione delle operazioni di abbruciamento e le relative sanzioni per la loro mancata osservanza.
	Il sottoscritto, in relazione all’attività oggetto della presente domanda, dichiara:
	- che i terreni contraddistinti al F. ________ Mapp._____________ SONO/NON SONO soggetti al rispetto degli impegni sul principio di “Condizionalità”;
	- che si tratta di un’attività agricola/selvicolturale finalizzata a ____________________________________
	- ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
	Assume fin da ora la piena responsabilità penale e civile di fatti che possono derivare dalle operazioni di abbruciamento medesime, garantendo di adottare tutte le cautele ed i dispositivi idonei ad evitare la propagazione del fuoco al di fuori delle aree di cui alla presente istanza ed in particolare la presenza, sino al 
	completo spegnimento,  di numero _________ persone e delle seguenti dotazioni:__________________ 
	_____________________________________________________________________________________
	 Luogo e data	                                                                                          Firma