“Allegato  B”  -   FAC-SIMILE DI RICHIESTA DI  AUTORIZZAZIONE PER
                             MANIFESTAZIONE PIROTECNICA

Al Corpo forestale e di vigilanza ambientale 
Ispettorato di ________________________
Il sottoscritto _______________________________________________________________________
Data di nascita _____/_____/_____ Luogo di nascita ____________________________ (Prov. _____ )
Cittadinanza ________________________ Residenza: Comune di ____________________
CAP ___________ (Prov. ________ ) Via/Piazza _________________________n. _______,
in qualità di titolare della ditta ________________________________________________________
Partita IVA _________________________________ (11 caratteri)
Codice Fiscale __________________________________________ (16 caratteri)
denominazione o ragione sociale _______________________________________________
con sede legale/amministrativa nel Comune di _____________________________________
(Prov. ________ ) Via/Piazza ______________________________________ n.___________
CAP _____________ Tel. _______________________________ Fax __________________________
E-mail ______________________________@________________________________

CHIEDE
di essere autorizzato allo svolgimento della manifestazione pirotecnica che si terrà nel Comune
di______________________________, in località _________________________________,
nel giorno/i ___________________ dalle ore ______________ alle ore _________________

A tal fine dichiara:
- 	che il committente è il ____________________________ C. F. _______________________
- 	che l’allestimento sarà effettuato nei medesimi giorni ____________ dalle ore _____________ alle ore __________;
- 	che le operazioni verranno condotte in modo conforme a quanto dichiarato nel presente modulo e rappresentato negli allegati;
- 	che l’accensione sarà effettuata: 
[  ] 	da me medesimo in qualità di Pirotecnico titolare di licenza (art 101 Reg. T.U.L.P.S.) rilasciata da ___________________________________, in data ________________, n.______________;
[  ] 	ovvero dal Sig. ___________________________________ Data di nascita _____/_____/_____ Luogo di nascita _________________________ (Prov. ______ ) Residenza: Comune di _______________________ CAP ______________ (Prov. ________ ) Via/Piazza ___________________________________________n. _______, in qualità di Pirotecnico titolare di licenza (art. 101 Reg. T.U.L.P.S.) rilasciata da _________________________________ in data __________________ n.______________;
- 	di essere a conoscenza delle norme che regolano lo svolgimento delle manifestazioni pirotecniche e l’accensione dei fuochi artificiali, con particolare riferimento alle Prescrizioni Regionali Antincendi vigenti;
- 	di essere pienamente consapevole che, in caso di false dichiarazioni, sarà disposta l’immediata sospensione della manifestazione e gli atti relativi saranno comunicati alle competenti Autorità.
-    ai sensi e per gli effetti del Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation – GDPR), di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e di aver preso visione dell’informativa sulla privacy resa ai sensi dell’articolo 13 del GDPR 2016/679, messa a disposizione dell’Ispettorato competente.
Assume fin da ora la piena responsabilità penale e civile di fatti che possono derivare dalle attività legate alla manifestazione pirotecnica, garantendo di adottare le seguenti prescrizioni e cautele:
- durante le manifestazioni sarà garantita la presenza in loco di una squadra antincendio con adeguata riserva idrica al fine di scongiurare eventuali emergenze;
- in caso di vento pari o superiore a brezza tesa così come definita dalla scala di Beaufort, ossia con velocità pari o superiore a 20 km/h, la manifestazione dovrà essere sospesa;
 - in caso di previsione di pericolosità giornaliera con codice rosso (pericolosità estrema), così come definito dall'art. 3, comma 3, l'autorizzazione di cui al presente articolo è sospesa.

Allega alla presente:
- 	Fotocopia non autenticata di un documento di identità di chi sottoscrive la richiesta di autorizzazione;
-	Fotocopia non autenticata della licenza (art 101 Reg. T.U.L.P.S.) del soggetto deputato all’accensione;
-	Planimetria in scala adeguata, con indicata l'esatta ubicazione dell’area oggetto della manifestazione pirotecnica, con evidenziate:
1. 	l’area di sparo e la direzione di lancio;
2. 	i presidi di sicurezza antincendio prescelti in relazione alle condizioni vegetative dei terreni interessati dalla manifestazione.

______________________, il _____________ 			               Il richiedente